医疗参合人员伤性疾病确认书

姓     名

性  别

年龄

参合证号或社会保障卡号

住院号

单位/村（居）委会名称

发生外伤性

疾病时间

年  月   日   时  分

发生外伤性

疾病地点

见证人姓名、

身份证号

见证人联

系方式

事件

起因

及

经过

申请人签字：

或代理人（注明关系）签字：                               年    月     日

单位/村（居）委会核实

意见

（公章）

年    月    日

首诊

医院

科室

接诊

情况

医生：           年   月   日

首诊医院审核意见

（公章）

审核人：          年   月    日

医管中心待遇审核科意见

审核人：          年   月   日

医管中心领导意见

签名：           年   月   日